为掌握我市上半年新农合运行情况，督促定点医疗机构加强管理、提高质量，确保参合农民的利益，推动我市新型农村合作医疗健康平稳地开展，今年7月21—27日，市卫生局对全市上半年新农合工作进行了一次调研和检查。

　　此次检查从市、县级农医和医疗机构抽调医生、财务、农医管理人员46名，分成11个检查组，就参合管理、入院标准的掌握、病历书写质量、合理诊治、合理用药、合理收费和几项指标执行情况七个方面，采取市、县（市、区）级定点医疗机构必查，乡镇卫生院随机抽查的办法，共检查市、县（市、区）级定点医疗机构38所（含社会医疗机构5所），乡镇卫生院40所，其中中心卫生院20所。共抽查参合农民住院病历1519份，询问医务人员405人，参合农民1323人。

　　通过检查，我们认为我市新型农村合作医疗工作在各级党政的正确领导、农医机构的精心组织和定点医疗机构的积极配合下，取得了较好的成绩，主要表现在以下几个方面：

　　各级定点医疗机构真正认识到实施新型农村合作医疗是一项造福广大农民的福利事业，也是建设社会主义新农村的一项重要工作，又是构建和谐社会的重要内容。均成立了以院长为组长，分管院长和相关科室负责人组成的领导小组，定期召开会议，认真学习新型农村合作医疗有关政策，研究解决运行中存在的问题。

　　各定点医疗机构按照农医机构的部署,采取多种形式培训人员, 举办了新农合政策培训班，“直补”工作人员培训班，努力提高他们的政策水平和实际工作能力。香*县对全县550名医务人员进行了新农合知识问卷测评，并通过报账审核对医务人员新农合服务进行质量评估。本次检查共询问了405名医务人员,其中询问医院领导134人,新农合知识知晓率达83.46%。同时，各医疗机构积极配合农医机构，张贴宣传标语、制作宣传牌、印发宣传资料，并利用下乡巡回医疗和动员获得补偿的新农合农民现身宣教等多种形式，宣传新农合政策，医务人员自觉成为新农合政策的义务宣传员。

　　首先是加强了责任制管理。江*市、宜*县、安*市等农医局与定点医疗机构签订了协议书，对定点医疗机构的责任、义务、处罚办法等均作出了明确规定，规范定点医疗机构的行为。**县中医院等单位将有新农合处方权医生的名单张贴公示，并与他们签订了责任状，要求做到廉洁行医、合理检查、合理治疗、合理用药，未签订责任状者不得开具农医处方。

　　其次是完善了管理办法。安*市人民政府针对新农合工作的新情况，专门下发了《新型农村合作医疗管理办法补充规定》，对新生儿参合、补办《医疗证》、参加了商业保险的参合农民的补偿、市级定点医疗机构审核范围，意外伤害患者的补偿、高额治疗项目费用的补偿等方面均作出了明确的规定。风*市农医局下发了《关于新农合定点医疗机构严禁使用进口药品、严禁乱开、滥开药品及高档医用材料的通知》对新农合骨科病人使用的钢板、支架等医用材料，规定使用铝合金不锈钢材料，如特殊病人需要使用钛材者必须经专家组讨论，农医局批准后方可使用。为规范抗菌药物的使用，下发了《关于定点医疗机构抗菌药物分线使用及分级管理的通知》，列出了一、二、三类抗菌素对照表，明确了使用办法及违规处罚规定。高*县农医局制订了《外伤病人审核管理规定》，明确了外伤病人的补偿范围，审核程序、经办机构和定点医疗机构的职责以及对违规操作的处罚办法。针对今年4—5月份医疗费用增长过快，可能出现基金风险的情况，风*、高*、宜*等县市先后出台了新农合基金定点医疗机构总量控制有关规定，很快化解了风险，保证了基金安全运行。**县人民医院制定了《新农合管理规定》，从就诊管理、诊疗项目、用药管理、转诊住院、处罚条款等方面规范医务人员的行为。

　　第三是采取了综合控制措施。**市人民医院为提高参合农民住院补偿比例，一是明确规定医务人员医疗业务收入不与个人收入直接挂钩；二是每月对出院的农保病人出院补偿费用比例予以公示；三是每月对参合农民住院补偿比例最高的前三名医生，分别给予1000、8000、600元奖励；对参合农民住院补偿比例排名后三名的医生，分别给予1500、1200、1000元罚款，并与个人晋升晋职挂钩。**市第二人民医院、**市中医院要求医生严格执行新型农村合作医疗基本用药目录，诊疗项目，确因病情需要使用目录外用药时，必须病人及家属和分管院长签字同意后方可使用，在**区未调整农医基本用药目录的前提下，1-5月份参合农民可补偿费用占住院总费用的比例，**市第二人民医院达88%。**市中医院达90.07%。**区妇幼保健院明确规定对不严格执行新农合政策的医务人员，年终考评、职务晋升、晋级实行一票否决。风*市人民医院对经管医生没有认真履行目录外药品告之权义务的，第一次给予经管医生处罚违规药品同等费用的罚款；第二次处以双倍费用罚款，第三次暂停当事人执业资格的处罚。

　　第四是试行了单病种费用控制。江*市人民医院、江*市江口医院去年8月份开始对单纯性兰尾炎、骨科取钢板等8项手术项目实施了单病种限价。这次检查统计，江*市江口医院门诊病人每人次平均费用为40元，住院病人次均住院费用仅1619元，均为同级医院的最低价格。**县妇保院向社会公示了平产、剖宫产、宫外孕、卵巢囊肿及子宫肌瘤等手术的最低价格，有效控制了医疗费用的不合理增长。

　　第五是加强了意外伤害病人管理。如何合理地对意外伤害病人的补偿，一直是困扰各农医机构的老大难问题。上半年各农医机构对此下真功夫，采取有效措施妥善解决。风*市农医局先后下发了《关于参合农民外伤费用报销的有关通知》、《关于规范外伤患者病历书写的通知》，规范了参合农民外伤补偿的程序和办法。**区、高*县、安*市、新*县等农医机构，对意外伤害的补偿范围、补偿程序、各方职责等也出台了相应规定，意外伤害病人的补偿逐步得到规范。

　　实行新型农村合作医疗以来，各定点医疗机构纷纷采取有效措施，把这项惠及广大农民的好事办实，实事办好，让广大农民真正得到实惠。

　　1、改善了工作条件。为适应新农合工作的开展，各定点医疗机构纷纷挤出资金，改善工作条件，添置必要设施，开设直补窗口，为新农合工作的开展创造了较好的条件。风*市人民医院每个病房均设有中央空调、呼叫对讲系统和太阳能热水，每个病区配有电视和背景音乐，医院绿化面积达46%，为病人创造了一个舒适的康复环境。该院精心装修新农合直补窗口，实行一站式服务，深受病人好评。万载县人民医院抽调财务、微机相关人员组成攻关小组，10天内开发出一套新农合适用软件，为新农合工作开展奠定了基础。

　　2、提高了医疗质量。实行新农合后，大多数医疗机构加强了质量管理，努力提高医疗质量，争取更多的市场份额。**市人民医院、**市第三、第六人民医院注重把好入院关，加强了病历书写质量管理，强化了查房。不少乡镇卫生院也加强了病历书写的管理，从根本上改变了过去住院病人基本无病历的状况。

　　3、农民得到了实惠。在实施新农合的同时,各医疗单位坚持合理检查、合理治疗、合理用药，使有限的农医经费让参合农民得到更多的实惠。据统计，今年1-6月份，全市新农合共补偿26327人次，受益面达7.61%,其中住院补偿84283人次,受益面达2.44%。获大额补偿2504人次，其中获万元以上达108人次。与此同时，部分医疗单位采取减免措施，如江*市人民医院对持证门诊的参合农民免收普通挂号费、注射费，参合农民住院实行普通床位费、护理费、胸片检查和三大常规检查减半收费，参合农民得到了更多的实惠。

　　目前，乡镇农医所工作人员大多是兼职，人员难固定，由于编制没有得到落实，人员队伍不稳定，工作积极性不高，办事效率低下。在宣传发动，参合农民个人基金收缴结束后，乡镇农医所只是处理少量补偿工作，而对乡镇卫生院住院人次的核实，参合农外伤害的调查做得很少，甚至基本没做。县市农医机构对乡镇农医所既管不到人，又管不到钱，约束力低。

　　从上半年新农合运行情况分析，部分县（市）已补偿费用占可使用费用的比例超过警戒线。高*县已补偿费用占可使用费用比例达113%，新*县达97.95%,江*市达94.59%。其主要原因：

　　一是住院人次不合理增长。全市1-6月份每百参合农民住院2.435人次,其中高*县达3.572人次,宜*县达3.455人次,江*市达2.832人次,安*市达2.804人次，新*县达2.791人次，不符合每百人口患病率与住院率的比例关系。全国卫生服务总调查显示，全国每百人口年住院率城市为4.2人次,农村为3.4人次。尽管实施新农合后，参合农民有病能及时就医，但每百人口住院率应该在4.5人次左右。造成住院率高的原因，主要是入院标准掌握不严，尤其是在乡镇卫生院，有的应该门诊治疗的病人，在医生的诱导下而住院治疗。部分参合农民反映，过去患病一般化100元左右，现在要200-300元，其原因就是过去只要在门诊治疗，现在住院治疗，乡镇卫生院起付线100元，住院2—3天，个人自费部分就达到200-300元。不仅参合农民增加了负担，而且还要耗费300元左右新农合基金。特别应该指出的是，部分乡镇卫生院挂床住院比较严重，甚至将门诊治疗的病人也纳入新农合住院补偿范围。这次检查的38所乡镇卫生院，参合农民已补偿10599人次，而病历只有8505份，相差近20%。同时，在现有的8505份病历中，还存在部分假病历现象。

　　二是次均住院费用居高不下。在县外住院次均费用居高不下的同时，县级医院住院次均费用仍然较高。在县级医疗机构中主要存在较多的不合理用药现象，能用便宜药的，大多还是使用了较贵的药。尤其是抗菌素使用缺乏指征，有的妇幼保健院，住院分娩者常规使用二线抗菌素；有的县级医院抗菌素盲目联合使用，对化验血象不高的支气管肺炎，联合使用了4种抗菌素，乡镇卫生院类似情况更加严重。

　　三是用药目录放得过宽。部分县级农医机构用药目录放得过宽，有的四代头孢、四代喹诺酮类药均列入农医补偿范围，有的放宽的品种并不一定是疗效好的治疗药品。用药目录过宽虽然减轻了参合农民经济负担，医疗机构可补偿费用占住院总费用的比例容易达标，但增加了农医基金的支出。

　　这次检查发现，部分医疗机构医疗质量亟待提高，许多与诊断和手术有关的检查应该检查而未进行检查。尤其是乡镇卫生院病历质量存在较大缺陷。

　　一是病历规格不统一。部分乡镇卫生院病历格式五花八门，纸张参差不齐。有的乡镇卫生院无入院登记，有的入院登记记录在学生用的练习本上，有的住院病人没有护理记录。妇幼保健机构和乡镇卫生院妇产科大多使用未经批准使用的表格式病历。

　　二是病历完成不及时。少数医疗机构的部分医务人员未能在24小时内完成首次病程记录和住院病历的书写。这次检查有4所县级医院、6所乡镇卫生院未按时完成病历书写工作。

　　三是病历书写不规范。这次抽查县级医疗机构病历737份，丙级病历70份，占9.5%;多数乡镇卫生院病历首页填写不全，缺项较多。病历书写质量较低，抽查乡镇卫生院病历732份,丙级病历达461份,达62.98%，有的乡镇卫生院基本没有甲级病历。有的病历书写辽草，随意涂改。有的病历所反映的检查治疗与实际发生费用有较大差距，存在检查项目和治疗没有在病历中反映的情况。

　　四是查房不到位。少数县级医疗机构和大多数乡镇卫生院查房形同虚设，这次抽查市、县级医疗机构病历757份，有203份未做到查房；抽查乡镇卫生院病历762份，有473份未做到查房。有的虽然上级医生查了房，但没有认真记录或上级医生没有签名。

　　四是病案管理比较混乱。部分乡镇卫生院和妇幼机构病案管理没有按照规定进行。一些乡镇卫生院病案管理比较混乱，甚至连今年的病历也找不出来。

　　少数医疗机构和部分医务人员对新农合政策不够熟悉。这次检查随机抽查市、县医疗机构医务人员205人，其中单位领导58人，共有35人不熟悉新农合政策，占17.07%；抽查乡镇卫生院医务人员200人，其中院领导76人，共有32人不熟悉新农合政策，占16%。由于新农合政策没有人人皆知，在实际工作中存在对参合农民资格审查不严，目录外检查、用药告之制度执行不力等情况。这次检查抽查市、县级医疗机构415名住院参合农民，有15人两证（身份证、参合证）不全；抽查乡镇卫生院337名住院参合农民，有15人两证不全，冒名顶替的情况也时有发生。

　　一要进一步提高认识。新型农村合作医疗是党和政府“民生工程”的重要内容，是构建和谐社会的重要举措。实施新型农村合作医疗不仅给农民带来福音，同时也是促进医院发展的机遇，实践证明，实施新农合以后各级医疗机构业务收入有了较大增长，平均增长幅度达30%左右。各级卫生行政和农医部门要真正认识到新农合基金是参合农民的保命钱，而不是一块唐僧肉。一定要站在管卫生的角度，使有限的基金为参合农民发挥最大的使用效益。各医疗机构要充分认识到新农合给医疗机构带来了发展的机遇，但决不是发财的机会。必须踏踏实实为参合农民服好务，尽量降低不合理的医疗费用，才能得到社会的认可，群众的欢迎，取得社会和经济效益双丰收。

　　二要进一步理顺管理体制。新农合是一项政策性很强的工作，需要协调方方面面的关系，特别是要处理好各医疗机构的关系。在当前情况下，必须实行卫生局长一把手负总责的责任制度。各农医机构要在卫生局的统一领导下，认真履行好自身职责。鉴于当前县（市、区）农医局（中心）对乡镇农医机构约束力弱的实际情况，要请各级政府出面协调，建议乡镇农医机构工作人员由县（市、区）农医机构和乡镇政府共同考察选拔责任心强，有一定工作经验的同志担任，每乡镇要有1-2名专职从事新农合工作的同志，由县（市、区）农医机构下发聘书，明确职责，一定三年不变。同时应将上级规定的按乡镇人口每人一元的乡镇农医办公经费的50%，划规县（市、区）农医机构管理，增强工作约束力，调动工作积极性。

　　三要进一步加强监管。一要明确监管重点。当前对乡镇卫生院监管重点是严把入院标准关，杜绝挂床住院和门诊治疗按住院补偿的情况发生。要逐步制订和完善常见病入院标准，严防误导入院或诱导入院。要统一乡镇卫生院入院登记、护理记录，病历格式。凡住院者必须按规定书写完整病历，无完整病历者不得纳入新农合补偿。对县级医疗机构重点要抓住合理用药，明确各类县级定点医疗机构药品收入占住院总费用的比例，明确抗菌素使用管理办法，参合农民住院次均费用不得高于往年平均住院次均费用。同时要逐步推行单病种限价，让参合农民得到更多实惠。对县外定点医疗机构的监管要将参合农民补偿审核时发现的问题，分类归纳，适当时候由**市新农合办公室组织与他们进行恳谈或监管检查。二要实行分级管理。由于县（市、区）农医机构人手少，不可能对全部乡镇卫生院监管到位。参合农民在乡镇卫生院住院与否和辖区内参合农外伤害调查等工作，主要由乡镇农医机构负责。县（市、区）农医机构进行抽查。县级医疗机构的监管由县（市、区）农医机构负责。

　　四要进一步提高质量。各医疗机构要大力加强业务建设和质量管理，认真执行病历书写、查房等各项医疗护理常规和规程，抓好质量控制和质量管理，严防医疗纠纷的发生。要以加强医疗感染控制、合理使用抗生素、激素为突破口，规范医疗服务行为。要加强乡镇卫生院急诊科、外产科和功能检查科建设，努力提高乡镇卫生院的综合服务能力和水平。

　　五要进一步完善措施。参合农民在县级医疗机构住院新农合目录内用药占药品总费用的比例，只须达到目标要求即可。已经调整了新农合基本用药目录的县（市、区）要对调整了的药品进行梳理，适时退出一些不该调整的药品，所调整的用药目录有效期以一年为限。今后县（市、区）调整新农合基本用药目录经县(市、区)卫生局审核后，再报**市卫生局新农合办公室批准后实施。