总在党的报告中提出：“要加快推进以改善民生为重点的社会建设”，“在经济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动建设和谐社会”。为了更好地体现社会公平原则，有效帮助困难群众实现病有所医，民政部、卫生部、劳动与社会保障部和财政部于2005年2月出台了《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》。在近三年的实践中，城市医疗救助制度作为现代社会救助体系中一个重要的子系统，对抑制城市居民“因病致贫、因病返贫”起到了积极的促进作用。但是，由于制度处于初创阶段，从目前实施的状况看，这项制度从设计到实施过程中还存在一些问题，有待我们作更深层次的思考和探索。

　　医疗救助制度作为一个新生事物，从古至今，由内到外都无现成经验可资借鉴，所以在设计时大多参考了城市职工医疗保险制度和农村新型合作医疗制度的一些做法，而对自己在整个医疗保障体系中的角色定位比较模糊，整体而言，忽视了医疗救助的补充和兜底作用，在运行中有趋于“保险化”或“准保险化”的缺陷，这包括以下几个方面：

　　1、门槛太高。现行的医疗救助制度大多采用了“起付线”的设计和大病种类的限定，以岳阳楼区为例，救助起付线为农村2万、城市3万，大病种类仅有尿毒症、癌症、白血病、重症肝炎、重症胰腺炎等5种，对于基本生活都难以保障、任何一场疾病都有可能带来灭顶之灾的低保对象和特困家庭来说，如此高起付线和有限的救助病种，无疑是一道难以逾越的门槛。面对这道门槛，医疗救助在大多数需要救助的困难群体眼中，成为一个根本不能充饥的“画饼”。

　　2、标准太低。即使贫困救助对象迈过了起付线和病种限定的门槛，后面还有一个封顶线的限制，岳阳楼区作为岳阳市的中心城区，救助封顶线仅为3千元，在起付线和封顶线的双重挤压下，救助标准局限于一个相当狭小的空间之内，相对于动辄成千上万元甚至高达几十万元的高额医疗费用，封顶线限制下几百或几千元的补助，无异于杯水车薪。

　　3、手续太繁。医疗救助的实施涉及诸多政府职能部门、医疗服务机构和农村自治组织，协调难度大，运行成本（包括机会成本）高。各方为了消化自己的成本，都设法制定有利于自己的繁杂的行政程序，这常常会使制度在实施过程中发生变异，不但降低效率，最重要的是会使贫困救助对象望而生畏。

　　总而言之，以上种种限制，实际上使贫困救助对象可以选择的余地小到了极点，既不利于缓解贫困救助对象医疗费用方面的困难，也不利于医疗机构提供价廉质优的服务，使医疗救助和救助对象都陷入了十分尴尬的境地。

　　目前实施的医疗救助可分为两种模式：一是事先救助，即预先确定所有符合医疗救助资格的受益者，以某种方式确认其拥有获得救助的权力，在接受医疗服务时只需接受自付部分，而确认的救助金额由医疗机构同民政医疗救助基金直接结算。二是事后救助，即受益者必须在接受医疗服务时，先支付全额医疗费，然后再向医疗救助管理机构寻求部分报销。实际操作中，由于有起付线、封顶线、大病种类等要件的限制和资金审批、资金结算等客观因素的制约，各地所实行的大多是事后救助，带来两个方面的不良后果：一方面，贫困人群面对并不太多的治疗保证金和难以为继的后期医疗费用，有可能半途而费，放弃系统的治疗，从而失去了最佳的治疗机会，滞后的医疗救助变成亡羊补牢的临终关怀；另一方面，事后救助又极可能产生新的社会不公平现象，贫困人群中相对收入较高者更有可能从医疗救助中获得更多的受惠。

　　稳定充足的资金来源是医疗救助制度正常和有效运转的保障。目前医疗救助资金主要来源于中央、省、市、县四级财政的配套，从公共政策角度来看，政府无疑应该承担医疗救助的主要责任，但医疗救助的社会救助性质决定除政府应承担主体责任外，社会也应承担相应的责任。仅仅依靠各级政府的有限投入去救助一个如此庞大的贫困群体，而缺乏公众和社会支持，医疗救助始终只能在低标准和窄范围上徘徊，无法在全社会营造一个扶贫帮困的良好氛围。一是巨大的资金投入给各级财政带来了巨大的压力，在某些地方财政并不宽裕的地方，配套资金不足甚至不到位，；二是巨大的资金缺口又导致了政策制订的谨慎，严重制约了医疗救助制度的发展，难以有效解决病有所医的难题；三是谨慎的救助政策限制了资金的有效使用，一些地区民政部门的医疗救助资金存在不合理的结余；四是有限的资金造成了费与事、人与事的脱节，各级民政部门由于没有预算相应的管理和制度运行费用，没有安排专门的机构和人员编制，在工作任务重、经费不足、人员紧张的情况下，大多实行季度审批甚至半年审批，形成了“急病碰到了慢郎中”的无奈局面，给救助对象带来了极大不便。

　　民政部、卫生部、劳动与社会保障部和财政部联合下发的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》中，对各部门在医疗救助体系中的职能和职责都作了明确的规定：民政部门负责牵头研究拟定城市医疗救助政策，建立健全城市医疗救助管理有关规章制度，并组织实施；卫生部门负责医疗服务行为监管；劳动保障部门负责医疗救助制度与基本医疗保险制度的有关衔接工作；财政部门负责研究制订城市医疗救助基金管理办法，并加强对医疗救助基金的管理和使用情况的监督检查。民政部门作为牵头部门和具体实施机构，义不容辞地担起了主要责任。但实际工作中，由于制度设计理念忽略了其他部门的参与和协作作用，县级民政部门在制定具体实施方案时，大多对其他部门职责没有明确、具体、硬性的规定，有意无意中将其他部门排除在医疗救助体制之外，导致各门职责缺位，造成了民政部门单打独斗的局面，极大影响了救助的效果。

　　基于上述现实问题，笔者认为，目前的医疗救助制度还需在制度设计、资金筹措、资源整合、流程精简等方面予以完善：

　　为避免“救助保险化”的危险，必须将医疗救助置身于国家医疗保障体系整体设计的框架中，充分发挥医疗救助维护困难群体基本医疗权利的最后补充和保障作用。一是对象界定要动态化。在确保把城乡低保对象和农村五保户纳入救助范围，逐步将低收入的老年人、重病或重残的人群纳入保障范围的基础上，充分考虑其他可能因病致贫，因病返贫的低保边缘群体、低收入群体的实际困难，定期重新界定贫困人群，通过实行救助对象的动态界定，及时把最需要得到医疗救助的市民纳入到医疗保障的最后一道防线中来，增强其抵抗疾病风险的能力。二是准入条件要人性化。要逐步降低或取消准入门槛，取消起付线和大病种类的限定，保障困难群众获得救助的权利，提高救助的可及性。三是救助标准要合理化。要探索分类救助的新模式，采取差额救助和全额救助相结合的办法，针对救助对象不同的困难情况、基本医疗需求、医疗支出情况和经济承受能力，相应制定补助标准和办法，对救助对象中“三无人员”、“五保户”，以及重病、重残等人员给予重点照顾，提高医疗救助比例。四是给付机制要多样化。建立重病事前救助机制，属重病救助范围的患者，按不同病种，预付医前救助资金，在治疗结束后，再通过核算，增补救助资金，有效解决困难群众因无力垫付医疗费而放弃治疗的难题。推广常见病、慢性病的事中救助机制，医疗救助对象凭救助证在指定医疗机构就诊，可享受一定比例的医疗费用减免。

　　通过多方拓宽融资渠道，建立一个可持续的筹资机制。一是加大财政投入。各级政府要把实现贫困人群的病有所医作为一项真正的惠民政策，切实保障医疗救助资金的投入，严格按人口基数纳入财政预算，以打断“因病致贫、因病返贫”的恶性循环链。二是发动社会筹资。实行“政府行为、社会支持”，动员全社会的力量参与进来，适当从社会福利彩票募集的资金中划出一定比例用于医疗救助。三是提倡慈善捐资。建立医疗救助与慈善捐助的衔接机制，充分发挥医疗救助的平台作用，积极引导和协助慈善机构通过医疗救助平台，开展多种形式的慈善医疗援助。四是加强资金监管。建立专款专户，完善监管机制，做到资金的合理有效使用。

　　要切实加强与卫生、劳动和社会保障部门、医疗服务机构的协调和联络，实现信息互通、资源共享。一是整合信息资源。实现医疗救助与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险的信息共享，有效利用医疗保险体系，进行医疗救助的审核、管理、报销和资金流动。实现与卫生医疗服务机构的网络连通，加强对就诊和用药的有效控制和监管。二是整合制度资源。将医疗救助纳入整个社会救助体系建设同步规划，加强医疗救助制度和相关保障制度的衔接，通过资助困难群众参加新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险，帮助困难群众在相关保障制度中得到实惠。三是整合技术资源。通过加强社区、乡村卫生服务机构建设，提高基层医疗技术服务水平，降低就医成本，使有限的医疗救助资金能够惠及更多的救助对象。建立医疗救助平价药店连锁网络，方便救助对象日常门诊和购药。

　　简化操作，让困难群众及时、便捷享受医疗救助，是当前完善医疗救助的关键。一要设立专门机构。县级民政部门作为医疗救助的直接受理机关，必须设立医疗救助股室，适当配备熟悉医疗卫生知识的专业人才，预算必须的工作经费。二要缩短办理时限。对困难群众的医疗救助申请，要随时受理、专人负责、限时办结。对于城乡低保等社会救助制度已明确的救助对象，经民政部门授权定点医疗机构核定，可以直接在定点医疗机构就医。三要改进结算办法。建立定点医院垫付机制，加强与定点医疗机构的协调与配合，由定点医疗机构垫付医疗救助规定额度内的医疗费用，民政部门定期与定点医疗机构结算垫付的费用。简化转诊手续，对按规定转诊到非定点医疗机构就医的救助对象，可在就医后到民政部门申请办理有关费用的补助。