按照《**县纪委办公室关于开展民生资金监管调研工作的通知》（**纪办〔2013〕19号）要求，我局依照相关基金管理办法，重点对2012年来医疗保险基金征缴、支付和管理等方面进行了自查。现将自查情况汇报如下： 一、医疗保险基金基本情况 2012年度**县城乡居民合作医疗保险（以下简称：居民医保）基金共收入24229万元（其中，各级财政安排资金19968万元，个人缴纳4261万元），共支出27268万元（含二次补偿2072万元，包干支付一般诊疗费1200万元），当期缺口3039万元。

　　2012年度**县城镇职工医疗保险（以下简称：职工医保）基金共收入7811万元（其中，基本医疗保险费6850万元，大额互助医疗保险费961万元），共支出5426万元，当期结余2385万元。

　　**县医疗保险局作为我县医疗保险各项业务的经办机构，负责对全县医疗保险基金进行全面的监管，按照要求，我局成立了以医保局长为组长，相关人员为成员的自查小组，对2012年的医疗保险征缴、支付和管理等方面进行了认真的自查。自查的重点：一是医保基金征缴、支付、管理、存储中是否存在违法违纪行为；二是执行国家医疗保险政策的情况，认真查找目前管理中存在的矛盾和问题；三是根据自查情况，建立完善医疗保险内部控制制度，杜绝违法违规行为的发生。

　　按照“应保尽保，全面保障”的原则，认真落实“五险统征”工作机制，继续加强对用人单位的稽核，严格稽核工资基数、参保人员，防止少报、瞒报和漏报，切实把好医保基金的入口关。在现有参保范围的的基础上，积极探索全覆盖新思路。尤其以督促在校中小学生、在园幼儿家庭全员参保，积极发动外出务工人员参保，进一步扩大保障范围，全面提高了我县医疗保障能力和水平，有效地保障了我县职工、居民基本医疗需求，减少和避免了“因病返贫”现象的发生。

　　加强医疗保险基金的征缴与管理，是提高基金支付能力的有效举措。为此，我们根据重庆市有关规定，不断完善制度，切实加强医疗保险基金的征缴与管理，增强医疗保险基金的支撑能力。一方面加大缴费基数稽核力度，依法实施征缴，做到了应缴尽缴；另一方面加大医疗保险基金监督力度，坚持把企业申报与稽查、稽核有机结合起来，制止和杜绝了虚报、漏报、瞒报、少报现象。

　　一是在基金征收环节中，审核参保单位的欠费问题，分析欠费原因，审核参保单位缴费基数是否真实、规范，是否存在隐瞒职工工资、少缴、漏缴问题，审核缴费申报、征收及上缴程序执行情况。二是在基金的使用环节中，严格审查基金支付范围、标准是否符合法律和政策规定，有无少发放、多发放或拖欠现象；认真执行医疗保险两定机构监督管理办法，加强了对两定机构的协议管理，与县内各定点零售药店、定点医疗机构签订了全市统一文本的定点服务协议，明确了均次住院费用等考核指标；成立了以分管副局长为组长的定点服务机构稽核小组，下达稽核任务目标，每周至少一天外出实地稽查，提高稽查频次，加大稽查力度，有效促进了定点医疗服务机构服务规范。三是在基金管理环节中，审查内部控制制度是否健全，财务管理、财务核算等环节有无切实可行的控制措施；是否严格实行“收支两条线”管理，是否按规定开设基金财政专户和支出户；是否严格执行社保基金各项规章制度。

　　在医保基金管理过程中，我们自始至终注重思想建设，认真严格执行各项政策及规章制度，并不断完善各项制度和监督机制，严格按照社保基金的管理政策，基金征缴户和支出户均设在国有银行，并在同一国有商业银行开设了财政专户，严格执行“收支两条线”管理。没有出现截留、滞留、挪用、出借医保基金的行为，不存在用医保基金进行质押、担保、购买股票、经商行为及收取回扣、失职渎职等各项违法违纪行为，在稽核中也没有发现医保定点服务机构及医保患者存在恶意骗取、套取、虚报、冒领医保基金的行为，仅在医保系统网络审核中发现部分医疗机构违规用药、超范围用药的现象，2012年全年剔除41471.91万元不予报销。

　　我局严格按照**纪办〔2013〕19号精神，围绕基金收入、支出、管理、存储等各个环节，通过自查，发现在医疗保险宣传、征收等方面发现存在以下问题：

　　参保单位及职工、居民对医疗保险的认识有待提高。由于财力、人力方面的不足，使我局在医疗保险的政策宣传力度还有待加强，部分单位或职工对参加医疗保险重要性的认识上存在偏差，部分城镇居民认为其年轻而发生疾病的可能性较少不愿参保，部分外出打工人员常年在外参保积极性不高，部分职工医保家庭忽视了其子女应该参加居民医保而致其子女漏保等。针对这些因素，应该进一步加强宣传力度，充分利用电视、广播、网络等媒体，并深入到企事业单位、社区、中小学校及幼儿园认真细致的宣讲有关政策，调动单位、职工、居民参保的积极性、主动性，使其参保意识得到提高。

　　每年，县医保局都与各定点医疗机构、定点零售药店签订了医疗服务协议，但在实际履行协议中，还存在很大的困难。各定点医疗机构和定点零售药店为了实现利益最大化，总是千方百计规避协议管理。结算方式的合理性直接决定了医保制度实行的效果。去年以来，全县陆续对各定点医疗机构实行总额控制的结算方式。这种结算方式，也是全国多数地区所采取的主流结算方式。总额控制结算的优点是对于费用的控制能力强，管理成本低，操作也较为简便。但其也有负面作用，会导致医院为了防止超定额，减少服务量，出现推诿或拒收重症病人行为，直接损害参保群众的利益，导致患者、医院、医保三方之间矛盾纠纷时有发生。

　　县医保局每年均采取了一系列的措施加强监管，但从制度上预防务虚的多，真正落到实处监管务实的少，力度不大，效果不佳。造成这种现状的原因是监管力量不足--没法管。目前，尽管我局成立了由分管领导、就医管理、审计稽核和财务人员组成的监管小组，规定每周至少一次外出实地稽查，但我局配备编制人员22人，基本上是一岗一员，而面对的服务对象多达87万人（含职工医保4万余人，居民医保83万人，离休干部伤残军人300余人），工作涉及参保扩面、保费征收、过程监管、待遇拨付等，全县涉及用人单位近1000家，医疗机构50家，定点零售药店110家，定点村卫生室452家，人均管理服务对象量大面广，现有人员长期处于应付状态，很难安排足够的人力、物力专门从事面上的督查监管工作。如需对两定机构进行监管，只好利用下班和休息时间处理其他的业务工作。人少事多、编制不足、经费紧张已成为制约我县医保工作再上新台阶的瓶颈。

　　要确保基金的安全、平稳、良性运行，关键在于制度健全、监管到位，重点在于有一支强有力的监管队伍，根本在于有一个长有效的监管机制，只有这样，才能促进患者、医院、医保和谐共生。建议一要对履行协议好的定点医疗机构给予适当的鼓励，从正面机制上倒逼定点医疗机构自觉降低过度治疗等行为；建议二要增加医疗保险工作经费及人员编制，保障医保经办机构监管工作顺利开展。