内容提要：实行新型农村合作医疗制度，是保障农村居民健康，缩小城乡差别，实现城乡统筹、协调发展，建设社会主义新农村的重要举措。本文针对现行新型农村医疗合作实践中存在的问题，就如何解决农村居民“因病致贫、因病返贫”的问题提出了几点初浅的看法。

　　新型农村合作医疗制度是在政府组织、引导下，农村居民自愿参加，个人、政府和社会多方筹资，以大病统筹为主的互助共济的医疗制度，是帮助农村居民抵御重大疾病风险，防止因病致贫、因病返贫的有效途径。2003年10月，****区被确定为新型农村合作医疗试点单位。几年来，经过农合战线工作者的努力，新型农村合作医疗制度对阻止农村居民因病致贫，因病返贫起到了较好的效果，得到了农村居民的认同。

　　1、新型农村合作医疗制度得到了农村居民的认可，参保率的逐年递增。统计资料表明，2005年到2008年，在****区****区农业人口逐年减少的情况下，****区农村参合人口从2005年的14.2万增加到14.8万人，参合率从2005年的87%上升至2008年的99.2%。如下表

　　从2005年初到2007年8月，全区共有153143人次因病获得医疗费用补偿累计1529.3万元，其中，在2005年，住院3035人，补偿245万元，获得5000元以上的有76人，2006的2人；在2006年，有5066人次获得了住院补偿，连同门诊共计662.8万元，获得10000元以上补偿的37人，其中20000元以上的11人，达30000元的2人；2007年1-8月份，有3785人获得了住院补偿，5000元以上的133人，10000元以上的22人，10000-20000元的20人，20000元以上的2人。这也充分说明了新型农村合作医疗制度对缓解群众因病致贫，特别是因大病致贫中起到遏制的效果。另据调查，自开展新型农村合作医疗以来，未发现有卖房治病的案例。

　　3、农民医疗消费观念逐步改变。新型农村合作医疗制度的实施有效促进了农村卫生事业的发展，农民就医逐渐由从不敢就医过渡到主动就医。据初步统计，实施农村合作医疗后，农民平均住院率由未开展农村合作医疗前的1.6%逐步上升。2005年住院率为2.14%，2006年住院率为3.45%，2007年住院率是3.71%。农民的医疗消费水平有了很大地提高。另据抽样调查，2004、2005、2006年用于医疗方面的支出分别为56.74元/人、118.8元/人、196元/人。农村合作医疗使农民真正得到了实惠，增强了农民的健康意识，使不少人改变了“小病拖、大病扛”的意识，患病后毫不犹豫地去医院治疗。2005年，****区门诊人数是24000多人次，2006年增加到近35000人次，2007年达到90000人次。

　　2005-2008年，****区新型农村医疗合作筹资标准从人均30元提高到人均100元，累计筹集资金2025万元，实际使用基金从2005年的372万元提高到07年的752万元，预计今年补偿支出达1000万元。在基金充足的前提下，医疗保障能力得到了极大的提高。

　　从新型农村合作医疗制度的运行情况来看，取得积极成效：新型农村合作医疗制度运行机制初步建立，越来越多的农民得到了实实在在的好处，受到广大农民的欢迎，为加快推行新型农村合作医疗制度奠定了较好的基础。但是，在新型农村合作医疗制度在运行中也暴露出一些问题。

　　****区各乡村卫生室始建于建国后不久，广泛建于上世纪六十年代。改革开放以来，乡镇和村级医疗卫生机构的发展非常迟缓，相当多的乡镇卫生院或者濒临破产、或者名存实亡。无论是乡镇卫生院还是村卫生室，均存在医疗设备陈旧老化、专业技术人员缺乏的严峻问题。在现在医疗消费观念下，农村基层医疗卫生服务机构难以承担起向农民提供有效医疗卫生服务的重任，基层医疗服务困难重重。

　　新型农村合作医疗的保障目标定位为保大病，这在事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任。在农村现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱医治而扛成大病”的。实际上，从医疗卫生投入的绩效来看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预，政府保大病的思路和资金投入很难获得满意的结果。从制度运行的情况看，制度中的大病补偿不是病种补偿，而是以医疗机构级别来确定补偿的标准，同时这种补偿设有起付线和较低的封顶线，就医的医疗机构级别越高，补偿就越少。在这些规定之下，加上扣除不在药品目录范围内的药品费用等因素的影响，使得农民生大病时真正得到医疗补偿的比例其实是比较低的。因此，从新型农村合作医疗的思路和投入来看，农民受益面比较窄而且保障水平低，其作用的发挥相当有限。

　　新型农村合作医疗制度采取先交费、再治疗、后报销制度，农民可以获得一定比例的报销，但是部分参保户因没有足够的钱进行全程治疗，只能提前出院。据调查，超过半数的患者（68.33%）是未治愈就主动要求出院的，也就无法得到相应的补偿，而那些较为富裕的人却能充分享受新型农村合作医疗的好处，存在着事实上的“劫贫济富”，长期下去将影响一些农村居民参合的积极性，违背了国家提供合作医疗政策的初衷。同时，相当多的医院存在着医药费用涨价和增收其他杂费问题，一些农民就医不仅没有减负，反而增加了负担。

　　新型农村合作医疗制度规定：外出人员参加合作医疗必须在投保地就诊，在外就诊不予报销。而外出打工的一般都是身强力壮的年轻人，这就导致了参加合作医疗保险的人一般都是那些老人、小孩、妇女等，也就是一些得病率较高的人群，所以报销的频次自然比较高，这就带来了资金上的压力。其次，由于参保率不高，农民得大病的赔付率低，尤其是对于农村低保户、五保户、贫困户来说，即便参加了农村合作医疗，医院的大门依然难进。另外，由于30000元的报销封顶线的限制，对于患重大疾病的农民而言，只不过是车水杯薪，不能从根本上解决问题

　　农村医疗保障是典型的“社会公品”，政府对此负有义不容辞的责任。根据当前****区财力情况和经济发展水平，政府应加大财政资金向农村的倾斜力度，加大对农村医疗经费的投入比例，对低收入或无收入者，应制定困难群体医疗费用减免办法。政府需要加强宣传，引导农民合理利用医疗资源，鼓励有条件的农民参加商业医疗保险，增强抵御大病风险的能力。

　　“新农合”的建立需要得到相关法律法规的保障。从其他国家的医疗保险制度来看，居民医疗保险有一系列的法律作为配套。为了促进新型农村合作医疗的健康发展，同样也需要有法律作后盾。有了专门的法律法规，才能确定农村合作医疗的性质作用，明确各参与方特别是广大农民的权利义务，也才能规范资金筹集、运营措施和监督程序，完善新型农村合作医疗体系中。因此，立法机关应当尽快制定农村医疗保障的相关法律法规，如《农村医疗保险法》。地方政府和医疗机构也应根据本地农村的条件和经济水平，制定配套的法规或规章，以保证新型农村合作医疗工作的开展。

　　发挥大病统筹作用，应确定合理的补偿范围。目前农民切希望解决的是大额医疗费用问题。在合作医疗保障有限的条件下，必须慎重确定新型农村合作医疗的补偿范围，重在解决农民因病致贫的问题。因此，现阶段的补偿范围应当限于重大疾病的治疗，在参考商业重大疾病保障的基础上，可以根据本地区疾病发病情况，对其范围作适当的调整，如一些突发性疾病以及孕产妇的住院等费用较高且风险性较强的医疗项目，充分发挥新型农村合作医疗的大病统筹作用。

　　建立农村大病医疗救助制度，将其作为新村农村合作医疗的重要补充。在农村，除了少数特困群众无力参加合作医疗而患大病需要救助之外，还存在很多困难群众虽然勉强参加新型农村合作医疗，但在患大病后仍无力负担合作医疗自费部分的情况。因此，民政、财政、卫生等部门要密切配合，除了实行农村医疗救助制度，除对农村无力参合的特困群众患大病给予救助之外，建立农村大病医疗救助制度，主要针对参加合作医疗而在患大病后无力承担合作医疗自费部分的部分农民，使其得到有效的救助。有关部门要通过财政补贴、社会募捐等形式大力增加资金筹集渠道，扩大资金规模，提高合作医疗的保障水平，以真正缓解农民因病致贫、因病返贫问题。

　　进一步加强新型农村合作医疗基金管理，建立健全监督体系。加大对部分新型农村合作医疗资金的筹集和管理使用方面的监督指导力度，把好资金的收缴、专户的管理、资金的报销等关键环节；不断加强培训力度，提高工作人员的素质，增强责任感。同时，要逐步形成以内部监督、财政监督、审计监督以及社会监督有机配合的新型农村合作医疗监管体系，确保新型农村合作医疗制度工作的顺利进行。

　　农民患病时首选主要为乡、村的医疗机构，主要原因是这些医疗机构距离较近，方便就医。因此要进一步改善农村医疗机构基础条件，包括硬件设施与软件环境。一是要加强农村医疗卫生基础设施建设，巩固和健全县、乡、村医疗卫生服务网络体系。应多渠道筹集资金，重点加强乡、村两级医疗机构建设，逐步配套必要的医疗卫生设备，加快改进乡村卫生机构服务模式，并采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长趋势，为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。二是要切实加强农村基层医疗卫生队伍建设，提高农村基层医务人员的专业技能和服务水平。应鼓励优秀的医学院校毕业生到农村医院工作，同时加强对农村基层医务人员的培训，提高现有医务人员的业务技能，为农民提供更优质的医疗服务。

　　总而言之，推行新型农村医疗合作的根本目的就在于为广大农民提供最基本的医疗保障，确保其能公平地享有国家的医疗卫生保健服务。因此，要创新农村医疗保障模式，积极完善新型农村合作医疗制度，为农民创造一个更好的医疗卫生环境。

　　1. 陈家贵,王延中主编.中国社会保障发展报告[M].北京：社会科学文献出版社，2004，110

　　8. 韩留富.农村医疗保障制度的变革、创新及政府调控[J].中国矿业大学学报（社会科学版）,2003年3月1期.

　　10. 张琼：健全新型农村合作医疗筹资机制、法制的思考，中国农村卫生事业的管理2003（9）16~18

　　11. 国务院发展研究中心课题组.国务院研究机构对中国医疗改革的评价与建议[R].2005.4